【訪問看護】介護保険？医療保険？

訪問看護は、介護保険制度のサービスというイメージがあるかもしれませんが、実は医療保険制度のサービスでもあるんです。見ていきましょう。

訪問看護

訪問看護の歴史

1991年10月

老人保健法改正により老人訪問看護制度が創設され、1992年4月から在宅の寝たきりの老人等に対して、老人訪問看護ステーションから訪問看護が実施されます。

1994年10月

健康保険法等の改正により、老人医療の対象外である在宅の難病児者や障害児者などに対しても、訪問看護ステーションから訪問看護が実施されるようになり、老人保健法や健康保険法などに基づく訪問看護サービスは、老人医療受給者のみでなく、すべての年齢の在宅療養者に訪問看護が提供できるようになりました。

2000年4月

介護保険法の施行により、在宅の要支援者・要介護者等に訪問看護が提供されるようになりました。介護保険からの給付が優先になりますが、厚生労働大臣が定める疾病等は、医療保険による訪問看護が提供されます。

2008年4月

老人保健法による老人医療制度は、高齢者医療確保法（高齢者の医療の確保に関する法律）による後期高齢者医療へ移行となり、老人訪問看護も後期高齢者医療制度へ引き継がれました。

根拠法

訪問看護の根拠となる制度は、介護保険制度と医療保険制度の２種類あります。

原則として介護保険が利用できる場合は介護保険からの給付が優先されますが、介護保険の対象者であっても末期がんや厚生労働大臣が定める特定の疾病の方、病状の急性増悪期には医療保険が優先されます。

介護保険の被保険者ではない40歳未満の方や、40歳以上でも要介護・要支援の認定を受けていない方は、医療保険による訪問看護の対象となります。

サービス	根拠となる制度	対象	サービス内容
訪問看護	介護保険制度（介護保険法）	・65歳以上（第1号被保険者）で要介護・要支援認定を受けた者 ・40歳以上64歳以下（第2号被保険者）で、16の特定疾病により要介護・要支援認定を受けた者	主として身体的な健康管理と医療処置（病状観察、服薬管理、創傷処置、カテーテル管理、点滴管理、リハビリテーションなど）
訪問看護	医療保険制度（健康保険法、高齢者医療確保法）	医師が訪問看護の必要性を認めた者（年齢要件なし）	同上
精神科訪問看護	医療保険制度（認知症は介護保険制度）	精神疾患のある者	主として精神的な支援（服薬継続支援、精神症状の観察・評価、日常生活技能の向上支援、対人関係の調整など）

訪問看護の対象は「居宅において継続して療養を受ける状態にある者」とされていますので、基本的に自宅に住んでいる上記のような対象者と考えてください。特養や老健では、原則として介護保険による訪問看護は利用できません（末期がんや難病などの特定の疾病は利用可）。これは、施設内に医師や看護師が配置され、包括的な医療・介護サービスが提供されているためです。一方で、特定施設の指定を受けていない有料老人ホーム、ケアハウス（軽費老人ホーム）、サ高住では介護保険による訪問看護が利用できます。

利用の流れ

訪問看護の利用には、医師が発行する「訪問看護指示書」が必須になっています（精神科訪問看護は精神科訪問看護指示書）。

退院直後や急性増悪など、通常より頻繁な訪問看問が必要となる場合には、医療保険による「特別訪問看護指示書」が発行されます。

通常の訪問看護指示書では週3回までの訪問看護が利用できますが、特別訪問看護指示書では週4回以上の頻回な訪問が指示されます。

	訪問看護指示書	特別訪問看護指示書	精神科訪問看護指示書	精神科特別訪問看護指示書
適用される保険	介護保険 or 医療保険	医療保険	医療保険	医療保険
交付できる回数	月1回まで	原則月1回 「気管カニューレ使用」「真皮を超える褥瘡」の患者は月2回まで交付可	月1回まで	月1回まで
訪問できる回数	1日1回、週3日まで	1日に複数回、週4日以上	1日1回、週3日まで	1日に複数回、週4日以上
訪問できる時間	30分以上90分未満	90分を超える訪問が週1回可能	原則30分以上	原則30分以上
複数の訪問看護ステーションからの訪問	不可	可	不可
訪問できる看護師の人数	複数名訪問看護加算等の算定をしていない場合は１人まで	複数可	自傷他害の恐れなど1人での対応が困難な場合は複数可（複数名精神科訪問看護加算）
指示期間	最大６か月	14日間	最大６か月	14日間

上記の４種類に加えて「在宅患者訪問点滴注射指示書」があります。これは週3日以上の点滴注射を行う必要がある場合に医師が交付します。週1～2回の点滴注射であれば訪問看護指示書で対応できます。

訪問看護事業者は、主治医からの訪問看護指示書を受けて、主治医に対して訪問看護計画書および訪問看護報告書を提出しなければなりません。また、訪問看護計画書の作成に当たっては、利用者の同意を得なければなりません。

介護保険で訪問看護を利用する場合

本人や家族が、主治医に訪問看護を依頼し、医師が必要であると認めれば、居宅介護支援事業所のケアマネジャー等のケアプランに訪問看護を組み入れてもらいます。その後、依頼を受けた訪問看護ステーションは、主治医から訪問看護指示書を受けて、ケアプランに沿った訪問看護計画に基づいて訪問看護を実施します。

医療保険で訪問看護を利用する場合

介護保険と同様に、本人・家族が、主治医に訪問看護を依頼し、医師が必要であると認めれば、訪問看護ステーションは、主治医から訪問看護指示書を受けて、訪問看護計画に基づいて訪問看護を実施します。

厚生労働大臣が定める疾病等や精神科訪問看護が必要な方（認知症は除く）や病状の悪化等により特別訪問看護指示期間にある方は、医療保険で訪問看護が提供されます。

訪問看護ステーション

訪問看護を提供する事業所には、指定訪問看護ステーションと、病院又は診療所から訪問看護を提供する指定訪問看護事業所の2種類があり、保険医療機関の指定を受けた病院（診療所等）であれば指定訪問看護事業者とみなされ、特に指定を受けることなく訪問看護サービスの提供が可能です。

訪問看護ステーションは、訪問看護を行う看護師や保健師、助産師、理学療法士などが所属している事業所です。

設置基準

介護保険法に基づき訪問看護ステーションを開業するには、規定の設置基準や人員基準を満たした上で、各都道府県知事から「指定居宅サービス事業者」の指定を受ける必要があります。

指定を受けた事業所は指定訪問看護ステーションとしてサービス提供が認められ、医療保険上においても指定を受けたと見なされます。

人員基準は以下の通りです。

機能強化型訪問看護ステーション

機能強化型訪問看護ステーションでは、24時間365日対応、重症者の受け入れ、在宅ターミナルケアの実施、地域住民への情報提供などに対応し、より手厚い医療体制・人員体制が整えられています。

過去問

第23回　問題42

訪問看護について正しいものはどれか。3つ選べ。
１　特別訪問看護指示書があるときは、7日間に限り、医療保険による訪問看護を提供することができる。
２　訪問看護事業を行う事業所は、指定訪問看護ステーションに限られる。
３　指定訪問看護事業者は、主治の医師に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出しなければならない。
４　訪問看護の根拠法には、高齢者の医療の確保に関する法律も含まれる。
５　利用者が短期入所療養介護を利用している場合には、訪問看護費は算定できない。

訪問看護は介護保険と医療保険の両方で利用が可能なため、制度上の使い分けや給付の優先順位など、制度間をまたいだ知識も必要となります。また、適切な医療の提供にあたり、医師との連携方法や訪問看護計画書や報告書の作成など、より実務的な知識が問われます。

１　特別訪問看護指示書があるときは、7日間に限り、医療保険による訪問看護を提供することができる。
これは誤り。特別訪問看護指示書は急性増悪・終末期・退院直後など、主治医が必要と認める場合に交付するものです。特別訪問看護指示書が交付された場合は14日間に限り、医療保険による訪問看護を提供することができます。また、通常の訪問看護指示書については最長６ヶ月間有効です。

２　訪問看護事業を行う事業所は、指定訪問看護ステーションに限られる。
これは誤り。訪問看護事業を行う事業所は、訪問看護ステーションの他に、病院や診療所についても訪問看護事業を行うことができます。病院や診療所が訪問看護事業を行うにあたっては、健康保険法の指定を受けていれば、介護保険上の指定があったものとみなされ（みなし指定）、訪問看護事業を行うことができます。

３　指定訪問看護事業者は、主治の医師に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出しなければならない。
これは正解。訪問看護事業者は定期的に訪問看護計画書と訪問看護報告書を作成し、主治医に対して提出しなければなりません。これは医師との連携を保ち適切な医療を提供するため法令で定められた重要な義務にあたります。介護支援専門員にではなく、主治医に対して提出するものであることを覚えておきましょう。

４　訪問看護の根拠法には、高齢者の医療の確保に関する法律も含まれる。
これは正解。訪問看護の根拠法については、介護保険法の他に、健康保険法や高齢者の医療の確保に関する法律（後期高齢者医療制度）などが含まれます。特に75歳以上の後期高齢者については、原則、医療保険は後期高齢者医療制度が適用されるため、各法律との関係性も理解する必要があります。

５　利用者が短期入所療養介護を利用している場合には、訪問看護費は算定できない。
これは正解。短期入所療養介護とは、在宅で生活している利用者が、介護老人保健施設や介護医療院、療養病床を有する病院・診療所などに短期間入所（ショートステイ）するサービスを言います。短期入所サービスの利用中は、原則、訪問看護や訪問介護などの居宅サービスは利用することはできません。これは、施設に医師、看護師、介護士などが常駐しており、サービス内容が重複してしまうためで、短期入所生活介護（特別養護老人ホームなど）においても同じ扱いとなります。

第24回 問題41

指定訪問看護について正しいものはどれか。3つ選べ。
１　高齢者が自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援する。
２　訪問看護事業所には、言語聴覚士を配置することができる。
３　訪問看護では、薬剤の処方も行う。
４　訪問看護事業所は、介護老人保健施設の入所者にも訪問看護を提供できる。
５　訪問看護の提供に当たっては、家族に対しても適切な指導を行う。

１　高齢者が自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援する。
これは正解。訪問看護の役割は高齢者が住み慣れた地域で、自立した生活が維持できるよう、主治医との連携を保ちながら医療的な処置に加え、日常生活上の健康管理を行うことにあります。その業務は多岐にわたり、食事や排泄、清潔保持など、高齢者の日常生活の質（QOL）の向上に努めます。

２　訪問看護事業所には、言語聴覚士を配置することができる。
これは正解。訪問看護事業所には、看護師（保健師含む）の他に、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士などの専門職の配置が可能で、医療的な処置以外に、理学療法士や作業療法士が行うリハビリなどの提供が可能です。また、言語聴覚士の役割は、話す・聞くといったコミュニケーション能力の向上と、嚥下機能の評価、改善、指導など、2つの側面から、利用者の生活の質（QOL）の向上を図ります。

３　訪問看護では、薬剤の処方も行う。
これは誤り。薬剤を処方するのは医師にのみ行われる行為で、看護師や薬剤師などが薬の処方はできません。訪問看護の役割は、利用者の状態を適切に医師に伝え、医療的な指示を仰ぐことにあります。特に、通院に困難を要する利用者には、定期的に訪問することで、バイタルチェックや食事、排泄など健康状態を把握し、適切な医療につなげる役割を担っています。

４　訪問看護事業所は、介護老人保健施設の入所者にも訪問看護を提供できる。
これは誤り。介護老人保健施設には、医師をはじめ看護師や理学療法士が配置され、訪問看護に相当するサービスが包括されているため、外部から訪問看護やリハビリなどのサービスを利用することができません。

５　訪問看護の提供に当たっては、家族に対しても適切な指導を行う。
これは正解。訪問看護における「家族支援」の役割として、家族の介護負担を軽減するための支援のみでなく、家族や介護者の立場に立ち、必要があれば家族関係の調整なども行います。利用者とその家族が共に住み慣れた地域で長く暮らせるよう、重要な役割を担っているといえます。

第25回 問題41

訪問看護について正しいものはどれか。3つ選べ。
１　急性増悪時に主治医から特別指示書が交付された場合、介護保険から給付が行われる。
２　介護保険の指定訪問看護ステーションの管理者は、原則として、常勤の保健師又は看護師でなければならない。
３　提供に当たっては、常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努める。
４　保険医療機関の指定を受けている病院は、介護保険の指定訪問看護事業者とみなされる。
５　24時間365日、サービスを提供しなければならない。

１　急性増悪時に主治医から特別指示書が交付された場合、介護保険から給付が行われる。
これは誤り。基本的には訪問看護サービスについては、介護保険からの給付が優先されますが、急性増悪時において、医師より特別訪問看護指示書が交付された場合は、医療保険による給付が優先されます。有効期間は交付日から2週間で、原則月１回（特別な状況であれば月２回）を限度に交付が可能です。

２　介護保険の指定訪問看護ステーションの管理者は、原則として、常勤の保健師又は看護師でなければならない。
これは正解。訪問看護ステーションの人員に関する基準において、管理者は原則として保健師または看護師（常勤）でなければならないとされています。

３　提供に当たっては、常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努める。
これは正解。指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（第15条の6）において、指定訪問看護の提供に当たっては、常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行うものとされています。

４　保険医療機関の指定を受けている病院は、介護保険の指定訪問看護事業者とみなされる。
これは正解。訪問看護を提供する事業所には、指定訪問看護ステーションと、病院又は診療所から訪問看護を提供する指定訪問看護事業所の2種類があり、保険医療機関の指定を受けた病院（診療所等）であれば、指定訪問看護事業者とみなされ、特に指定を受けることなく訪問看護サービスの提供が可能です。

５　24時間365日、サービスを提供しなければならない。
これは誤り。24時間365日の体制をとる訪問看護ステーションもありますが、特に「しなければならない」という明確な規定は定められていません。事業者が任意で体制を決めて提供するものであり、事業所の体制加算の対象とされています。

第27回　問題40

指定訪問看護ステーションについて正しいものはどれか。3つ選べ。
１　管理者は、医師でなければならない。
２　主治の医師に、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出しなければならない。
３　理学療法士を配置することができる。
４　訪問看護は、利用者の心身の機能の維持回復を図るよう妥当適切に行う。
５　看護職員は、すべて常勤で配置しなければならない。

１　管理者は、医師でなければならない。
これは誤り。訪問看護ステーションの管理者は、原則として保健師または看護師（常勤）とされています。

２　主治の医師に、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出しなければならない。
これは正解。訪問看護事業者は、訪問看護の提供開始に際し、主治医による指示を文書で受けなければならず、また、主治医に対して訪問看護計画書および訪問看護報告書を提出しなければならないとされています。

３　理学療法士を配置することができる。
これは正解。訪問看護ステーションには、看護師（保健師含む）の他に、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士などの医療系専門職の配置が可能で、一般的に行う訪問看護の他、理学療法士や作業療法士が行うリハビリテーションなどの提供が可能です。ただし、理学療法士が提供するリハビリテーションであっても、報酬上は訪問看護サービスとして算定されるとされています。

４　訪問看護は、利用者の心身の機能の維持回復を図るよう妥当適切に行う。
これは正解。訪問看護の運営に関する基準において、訪問看護は利用者の心身の機能の維持回復を図るよう適切に行うものとされています。

５　看護職員は、すべて常勤で配置しなければならない。
これは誤り。看護職員は保健師、看護師、准看護師であって、常勤換算にして2.5人以上（うち1人は常勤）配置するものとされています。

第28回　問題41

指定訪問看護について適切なものはどれか。3つ選べ。
１　指定訪問看護ステーションには、作業療法士を配置することができる。
２　指定訪問看護ステーションには、看護職員を常勤換算で2.5人以上置かなければならない。
３　訪問看護計画書の作成に当たっては、利用者の同意を得なければならない。
４　介護老人保健施設の入所者にも、訪問看護を提供できる。
５　看護師は、薬剤の処方を行うことができる。

１　指定訪問看護ステーションには、作業療法士を配置することができる。
これは正解。訪問看護ステーションには、看護師（保健師含む）の他に、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士などの医療系専門職の配置が可能で、一般的に行う訪問看護の他、理学療法士や作業療法士が行うリハビリテーションなどの提供が可能です。ただし、理学療法士や作業療法士が提供するリハビリテーションであっても、報酬上は訪問看護サービスとして算定されることとされています。

２　指定訪問看護ステーションには、看護職員を常勤換算で2.5人以上置かなければならない。
これは正解。看護職員は保健師、看護師、准看護師であって、常勤換算にして2.5人以上（うち常勤1名）配置するものとされています。

３　訪問看護計画書の作成に当たっては、利用者の同意を得なければならない。
これは正解。訪問看護の運営に関する基準において、訪問看護計画書の作成について、当該計画の内容を利用者・家族に説明し、利用者の同意を得たうえ、利用者に交付するものとされています。

４　介護老人保健施設の入所者にも、訪問看護を提供できる。
これは誤り。介護老人保健施設には、医師をはじめ看護師や理学療法士が配置され、介護老人保健施設には、医師をはじめ看護師や理学療法士が配置され、訪問看護に相当するサービスが包括されているため、外部から訪問看護やリハビリなどのサービスを利用することができません。あくまで自宅で療養する者が対象であると理解しておきましょう。

５　看護師は、薬剤の処方を行うことができる。
これは誤り。薬剤を処方するのは医師にのみ行われる行為で、看護師や薬剤師などが薬の処方はできません。訪問看護の役割は、利用者の状態を適切に医師に伝え、医療的な指示を仰ぐことにあります。特に、通院に困難を要する利用者には、定期的に訪問することで、バイタルチェックや食事、排泄など健康状態を把握し、適切な医療につなげる役割を担っています。