【ケアプラン】居宅サービス計画、施設サービス計画、介護予防サービス計画

３種類のケアプランは、実は現役のケアマネでも仕組みが良く分かっていない人が多いです。しっかり整理して理解しましょう。

３種類のケアプラン

ケアプランには、居宅サービス計画、施設サービス計画、介護予防サービス計画の３種類があります。

居宅サービス計画

居宅サービス計画書は、要介護1〜5の認定を受けた方が居宅サービスを利用するためのケアプランです。居宅介護支援として居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成するのが一般的です。

居宅サービス計画書は、第1表～7表で構成されています。

名称	記入する内容
第1表：居宅サービス計画書（1）	・要介護認定の情報 ・利用者および家族の意向 ・介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定 ・総合的な援助の方針
第2表：居宅サービス計画書（2）	・利用者の解決すべき課題 ・長期と短期の目標 ・課題解決に向けた具体的な介護サービスの内容（頻度・期間）
第3表：居宅サービス計画書（3）	・利用する介護サービスを組み合わせた1週間のサービススケジュール表 ・おもな活動内容
第4表：サービス担当者会議の要点	・サービス担当者会議で話しあった内容、利用者 ・家族の意向、結論などを記録
第5表：居宅介護支援経過	・ケアマネージャーと利用者のやりとりを記録 記載事項：利用者からの相談内容、事業者との連絡内容、調整事項、支援内容、モニタリング結果など
第6表：サービス利用表	・介護サービスを提供する各事業所の1ヵ月の提供スケジュールを記録 記載事項：提供時間、サービス内容、事業所名
第7表：サービス利用表別表	1カ月の介護サービスごとの利用単位数や費用（利用者負担額）

施設サービス計画

施設サービス計画書は、要介護1〜5の認定を受けた方が施設サービスを利用するためのケアプランです。利用者が入居する施設のケアマネジャーが作成するのが一般的です。

施設サービス計画書は、第1表～7表で構成されています。

名称	記入する内容
第1表：施設サービス計画書（1）	利用者の基本情報や利用者と家族それぞれの介護に対する意向など
第2表：施設サービス計画（2）	援助目標：長期目標と短期目標にわけて具体的な期間を設定 援助内容：サービス内容とその提供担当者と頻度・期間を記入
第3表：週間サービス計画表	曜日ごとに入居者に対して提供するサービス内容を時間ごとに記載
第4表：日課計画表	1日の日課：提供する共通サービスと個別サービスやそれぞれの担当者など
第5表：サービス担当者会議の要点	サービス担当者会議の出席者、検討した項目、検討内容、結論、課題など
第6表：サービス担当者に対する照会	サービス担当者会議を実施しなかった場合や、出席できなかった場合に施設サービス計画の内容やケアの状況等の照会を行い、回答を記録
第7表：施設介護経過	モニタリング内容：利用者や家族の意向、満足度、援助目標の達成度、事業者が提供するサービスの調整内容、施設サービス計画の変更の必要性等

介護予防サービス・支援計画

介護予防サービス計画書は、要支援1～2の認定を受けた方が介護予防サービスや介護予防・生活支援サービスを利用するためのケアプランです。利用者が住む地域にある地域包括支援センターの主任ケアマネジャーや保健師、社会福祉士などが、利用者の課題や背景を把握、分析して作成するのが一般的です。

要支援者向けのケアプランの作成サービスは、介護予防支援だけでなく介護予防ケアマネジメントも含まれます。介護予防ケアマネジメントとは、要支援者および「基本チェックリスト」の該当者に対して提供されるケアマネジメントで、介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）のサービスです。

サービス	支援内容	実施者	対象者
介護予防支援	介護予防サービス計画に基づく支援	・指定介護予防支援の指定を受けた指定居宅介護支援事業所（令和６年度から追加） ・地域包括支援センター（指定居宅介護支援事業所へ委託可）	・要支援者（予防給付のみ利用） ・要支援者（予防給付と総合事業を併用）
介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）	介護予防サービス計画に類する ものに基づく支 援	・地域包括支援センター（ケアマネジメントAのみ指定居宅介護支援事業所へ委託可能）	・要支援者（総合事業のみ利用） ・事業対象者（総合事業のみ利用）

介護予防サービス・支援計画書には、以下の内容を記載します。

No	項目	記載内容
1	No	利用者の整理番号を記載する。
2	利用者名	当該介護予防サービス計画の利用者名を記載する。
3	認定年月日	当該利用者の要支援認定の結果を受けた日を記載する。
4	認定の有効期間	当該利用者の認定の有効期間を日付で記載する。
5	初回・紹介・継続	当該利用者が、当該指定介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事業 者において初めて介護予防事業及び予防給付を受ける場合は「初回」に、介護予防事業 を受けていたが、予防給付を受けるように紹介された場合、又は、予防給付を受けていたが、介護予防事業を受けるよう紹介された場合は「紹介」に、介護予防事業を受けて おり、今後も介護予防事業を受ける予定、あるいは予防給付を現在受けており、今後も 予防給付を受ける予定の場合は「継続」に〇を付す。
6	認定済・申請中	「認定済・申請中」 「新規申請中 （前回「非該当」となり再度申請している場合を含む） 「区分変更申請中」「更新申請中であって前回の認定有効期間を超えている場合」は 「申請中」 に〇を付す。それ以外の場合は「認定済」に〇を付す。
7	要支援１・要支援２ 地域支援事業	被保険者証に記載された「要介護状態区分」あるいは事業名に〇を付す。
8	計画作成者	当該介護予防サービス計画作成者（地域包括支援センター担当者名）の氏名を記載する。なお、介護予防支援業務を委託する場合には、担当介護支援専門員名もあわせて記載する。
9	委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先 ）	介護予防支援業務を委託する場合は、当該介護予防サービス計画作成者の所属する介 護予防支援事業者・事業所名及び所在地（住所と電話番号）を記載する。
10	担当地域包括支援センター	介護予防支援業務を委託する場合に、当該利用者が利用する地域包括支援センター名を記載する。
11	計画作成（変更）日（初回作成日 ）	当該介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事業者において当該利用 者に関する介護予防サービス計画を作成した日を記載する また「初回作成日」には、２回目以降の計画作成の場合、初回作成日を記載する。
12	目標とする生活	利用者が今後どのような生活を送りたいか、利用者自身の意思・意欲を尊重し、望む 日常生活のイメージを具体的にすることで、利用者が介護予防へ主体的に取り組む動機付けとなる。 この欄には、必要に応じて計画作成者が上記のような支援を行いつつ、利用者にとっては介護予防への最初の取り組みである「目標とする生活」のイメージについて記載する。 具体的にどのような生活を送りたいかは、１日単位でも、１年単位でも、よりイメージしやすい「目標とする生活」を記述する。漠然としていてイメージできない場合は毎日の生活の中でどのようなことが変化すればよいのか、イメージしやすい日常生活の レベルでともに考える。計画を立て終わった時点では、全体像を把握した上で、再度利 用者と修正するのは差し支えない。１日及び１年単位の両方記載しなければならないものでなく、また、両者の目標に関係がなければならないものではない。
	・１日	大きな目標にたどり着くための段階的な目標である場合や、健康管理能力や機能の向上・生活行為の拡大・環境改善など、様々な目標が設定される場合もあり得る。また、利用者が達成感・自己効力感が得られるような内容が望ましい。
	・１年	利用者とともに、生きがいや楽しみを話し合い、今後の生活で達成したい目標を設定する。あくまでも、介護予防支援や利用者の取り組みによって達成可能な具体的な目標とする。計画作成者は利用者の現在の状況と今後の改善の可能性の分析を行い、利用者の活動等が拡大した状態を想像してもらいながら、その人らしい自己実現を引き出すようにする。
13	健康状態について	「主治医意見書」「生活機能評価 」「基本情報」等より健康状態について、介護予防サ ービス計画を立てる上で留意すべき情報について記載する。
14	アセスメント領域と現在の状況	各アセスメント領域ごとに、日常生活の状況を記載する。 各アセスメント領域において 「現在、自分で（自力で）実施しているか否か」「家族などの介助を必要とする場合はどのように介助され実施しているのか」等について、 その領域全般について聴取。アセスメントは、基本チェックリストの回答状況、主治医意見書、生活機能評価の結果も加味して行う。 聴取するにあたって利用者と家族の双方に聞き、実際の状況と発言していることの違い、利用者と家族の認識の違いなどにも留意する。 利用者・家族からの情報だけでなく計画作成者が観察した状況についても記載する。
	・運動・移動について	自ら行きたい場所へ様々な手段を活用して、移動でき るかどうか、乗り物を操作する、歩く、走る、昇降する、様々な交通を用いることによる移動を行えているかどうかについて確認する必要がある。
	・日常生活（家庭生活）について	家事（買い物・調理・掃除・洗濯・ゴミ捨 て等）や住居・経済の管理、花木やペットの世話などを行っているかについて確認する必要がある。
	・社会参加、対人関係・コミュニケーションについて	状況に見合った適切な 方法で、人々と交流しているか。また、家族、近隣の人との人間関係が保たれているか どうか。仕事やボランティア活動、老人クラブや町内会行事への参加状況や、家族内や 近隣における役割の有無などの内容や程度はどうかについて確認する必要がある。
	・健康管理について	清潔・整容・口腔ケアや、服薬、定期受診が行えているかどうか。また、飲酒や喫煙のコントロール、食事や運動、休養など健康管理の観点から必要と思われた場合 この領域でアセスメントする 特に 高齢者の体調に影響する 食事・水分・排泄の状況については、回数や量などを具体的に確認する必要がある。
15	本人・家族の意欲・意向	各アセスメント領域において確認をした内容について、利用者・家族の認識とそれに ついての意向について記載する。例えば、機能低下を自覚しているかどうか、困ってい るかどうか、それについてどのように考えているのか等。具体的には 「○○できるようになりたい」「手伝ってもらえば○○したい 」と記載し、その理由についても確認する。ただし、利用者と家族の意向が異なった場合は、それぞれ記載する。否定的ないし消極的な意向であった場合は、その意向に対し、ただちに介護予防サービス計画を立てるのではなく、その意向がなぜ消極的なのか、否定的なのかという理由を明らかにする ことが介護予防支援では大切である。これは、具体策を検討する際に参考情報となる。
16	領域における課題（背景・原因）	各アセスメント領域において生活上の問題となっていること及びその背景・原因を 「アセスメント領域と現在の状況」 「本人・家族の意欲・意向」に記載した内容や、実際の面談中の様子、利用者基本情報、主治医意見書、生活機能評価の結果等の情報をも とに健康状態、心理・価値観・習慣、物的環境・人的環境、経済状態等の観点から整理し分析する。その際、基本チェックリストのチェック結果についても考慮する。ここには、現在課題となっていることあるいはその状態でいると将来どのようなことがおこるかなど課題を予測して記載する。結果として、その領域に課題があると考えた場合に「□ 有」に■印を付す。
17	総合的課題	前項目で分析した各「領域における課題」から利用者の生活全体の課題を探すため直接的な背景・原因だけでなく、間接的な背景・原因を探り、各領域における課題共通の背景等を見つけ出す。そして、利用者にとって優先度の高い順で課題を列挙する。また課題とした根拠を記載する。例えば、複数の領域それぞれに課題があったとしてもその課題の原因や背景などが同一の場合、統合して記述したほうが、より利用者の全体像をとらえた課題となる。ここには、支援を必要とすることを明確にするために課題だけを記載し、意向や目標、具体策などは記載しない。 ここであげる総合的課題に対してこれ以降の介護予防支援プロセスを展開するため優先度の高い順に１から番号を付す。
18	課題に対する目標と具体策の提案	「総合的課題」に対して、目標と具体策を記載する。この目標は、利用者や家族に対して専門的観点から示す提案である。したがって、本人や家族の意向は入っておらず、 アセスメントの結果が現れる部分である。適切にアセスメントがされたかどうかは、この項目と意向を踏まえた目標と具体策を比較すると判断できるため、地域包括支援センターでの確認は、この項目をひとつの評価指標とすることができる。このため、目標は漠然としたものではなく、評価可能で具体的なものとする。 具体策についても、生活機能の低下の原因となっていることの解決につながる対策だけでなく、生活機能の低下を補うための他の機能の強化や向上につながる対策等、様々な角度から具体策を考える。 具体的な支援やサービスは、特定高齢者施策や介護保険サービスだけではなく、生活機能の低下を予防するための利用者自身のセルフケアや家族の支援、地域のインフォーマルサービスなどの活用についても記載する。 今後、次の項目である「具体策についての意向 本人・家族」欄で同意が得られた場合は、ここで提案した目標と具体策が介護予防サービス計画の目標と支援内容につながっていく。 計画作成者はアセスメントに基づき、専門的観点から利用者にとって最も適切と考えられる目標とその達成のための具体的な方策について提案することが重要である。
19	具体策についての意向 本人・家族	計画作成者が提案した「課題に対する目標と具体策」について、利用者や家族の意向を確認して記載する。ここで、専門家の提案と利用者の意向の相違点が確認できる。ここでの情報は、最終的な目標設定を合意する上での足がかりとなる。 合意が得られた場合は 「○○が必要だと思う」「○○を行いたい」等と記載する。合 意が得られなかった場合には、その理由や根拠等について、利用者や家族の考えを記載する。
20	目標	前項目の利用者や家族の意向を踏まえ、計画作成者と利用者・家族の三者が合意した 目標を記載する。当初から「課題に対する目標と具体策」について合意を得られていた場合には 「同左」あるいは「提案どおり」などを記載してもよい。
21	目標についての支援のポイント	前項目の目標に対して計画作成者が具体的な支援を考える上での留意点を記入する。ここには、目標達成するための支援のポイントとして、支援実施における安全管理上のポイントやインフォーマルサービスの役割分担など、様々な次元の項目が書かれることがある。
22	本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス	本人が自ら取り組むことや、家族が支援すること、地域のボランティアや近隣住民の協力などもインフォーマルサービスとして記載する。誰が、何をするのか具体的に記載する。
	介護保険サービスまたは地域支援事業	予防給付、地域支援事業のサービ スの内容を記載し、どちらのサービス・事業を利用するかわかるように○印で囲むもの とする。 具体的なサービス内容について、利用者・家族と合意し、目標を達成するために最適 と思われる内容については本来の支援として、そのまま記載する。 しかし、サービス内容について利用者・家族と合意できない場合や地域に適当なサー ビスがない場合は、利用者・家族が合意した内容や適切なサービスの代わりに行う地域 の代替サービスを当面の支援として括弧書きで、サービス内容を記載する。本来の支援の下に、当面の支援を記載する。
23	【本来行うことが妥当な支援が実施できない場合 】妥当な支援の実施に向けた方針	本来の支援が実施できない場合で、利用者や家族の合意がとれない場合は、本来の支援をできるように働きかける具体的な手順や方針を書く等、その内容の実現に向けた方 向性を記載する。また、本来必要な社会資源が地域にない場合にも、地域における新たな活動の創設などの必要性を記載する。
24	サービス種別	「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス 「介護保険サービス 」 または地域支援事業」の支援内容に適したサービス種別を具体的に記載する。
25	事業所等	具体的な「サービス種別」及び当該サービス提供を行う「事業所名」を記載する。ま た、地域、介護保険以外の公的サービスが担う部分についても明記する。
26	期間	「期間」は 「支援内容」に掲げた支援をどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載する（「○か月」「○月○日～ ○月○日」など記載する） 。 なお 「期間」の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。 また 「支援内容」に掲げたサービスをどの程度の「頻度（一定期間内での回数、実施曜日等） 」で実施するか提案があれば記載する。
27	総合的な方針（生活不活発病の改善・予防のポイント）	記載された「目標とする生活」や「目標」について、利用者や家族、計画作成者、各サービス担当者が生活不活発病の改善・予防に向けて取り組む共通の方向性や特別に留 意すべき点、チーム全体で留意する点などを記載する。
28	必要な事業プログラム	基本チェックリストの該当項目数から、プログラム毎のチェックリストの項目数を分 母 該当した項目数を分子として枠内に記入する。また 介護予防特定高齢者施策では その判断基準から参加することが望まれると考えられるプログラムの枠内の数字に○印 を付す。
29	地域包括支援センターの意見・確認印	予防給付の場合で、指定居宅介護支援事業者が指定介護予防支援事業者である地域包 括支援センターからの委託を受けて行う場合に本欄を使用する。この場合、その介護予 防支援の最終的な責任主体である当該地域包括支援センターは、介護予防サービス計画 が適切に作成されているかを確認する必要がある。 このようなことから、委託された居宅介護支援事業者は、介護予防サービス計画原案 を作成し、介護予防サービス計画書について当該地域包括支援センターの確認を受ける 必要があり、その際に、本欄に確認をした当該地域包括支援センターの担当者がその氏 名を記載する（当該地域包括支援センターの担当者がサービス担当者会議に参加する場 合には、サービス担当者会議の終了時に介護予防サービス計画原案の確認を行っても差 し支えない 。） この確認を受けた後に、利用者に最終的な介護予防サービス計画原案の説明を行い、 同意を得ることとなる。
30	計画に関する同意	介護予防サービス計画原案の内容を当該利用者・家族に説明を行った上で、利用者本 人の同意が得られた場合、利用者に氏名を記入してもらう。この場合、利用者名を記入した原本は、事業所において保管する。

まとめ

３種類のケアプランをまとめます。

ケアプラン	対象	実施者	モニタリング	サービス名
居宅サービス計画書	要介護1〜5	居宅介護支援事業所	月１回以上	居宅介護支援
施設サービス計画書	要介護1〜5（特養は要介護3以上）	施設ケアマネ	必要に応じて	施設に付随しているためケアプランを作成する単体サービスはない
介護予防サービス・支援計画書	要支援1〜2	・地域包括支援センター ・介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業所	月１回以上	・介護予防支援 ・介護予防ケアマネジメント（地域包括支援センターのみ）

アセスメント

ケアプランを作成するに当たってアセスメントは必須ですが、厚生労働省が示す「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」に、23項目の課題分析標準項目が示されており、これを参考に見ていきましょう。

基本情報に関する9項目

項目	主な内容
基本情報（受付、利用者等基本情報）	居宅サービス計画作成についての利用者受付情報（受付日時、受付対応者、受付方法等）、利用者の基本情報（氏名、性別、生年月日、住所、電話番号等の連絡先）、利用者以外の家族等の基本情報、居宅サービス計画作成の状況（初回、初回以外）について記載する項目
これまでの生活と現在の状況	利用者の現在の生活状況、これまでの生活歴等について記載する項目
利用者の社会保障制度の利用情報	利用者の被保険者情報（介護保険、医療保険等）、年金の受給状況（年金種別等）、生活保護受給の有無、障害者手帳の有無、その他の社会保障制度等の利用状況について記載する項目
現在利用している支援や社会資源の状況	利用者が現在利用している社会資源（介護保険サービス、医療保険サービス、障害福祉サービス、自治体が提供する公的サービス、フォーマルサービス以外の生活支援サービスを含む）の状況について記載する項目
日常生活自立度（障害）	「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」について、現在の要介護認定を受けた際の判定（判定結果、判定を確認した書類（認定調査票、主治医意見書）、認定年月日）、介護支援専門員からみた現在の自立度について記載する項目
日常生活自立度（認知症）	「認知症高齢者の日常生活自立度」について、現在の要介護認定を受けた際の判定（判定結果、判定を確認した書類（認定調査票、主治医意見書）、認定年月日）、介護支援専門員からみた現在の自立度について記載する項目
主訴・意向	利用者の主訴や意向について記載する項目家族等の主訴や意向について記載する項目
認定情報	利用者の認定結果（要介護状態区分、審査会の意見、区分支給限度額等）について記載する項目
今回のアセスメントの理由	今回のアセスメントの実施に至った理由（初回、要介護認定の更新、区分変更、サービスの変更、退院・退所、入所、転居、そのほか生活状況の変化、居宅介護支援事業所の変更等）について記載する項目

課題分析に関する14項目

項目	主な内容
健康状態	利用者の健康状態及び心身の状況（身長、体重、BMI、血圧、既往歴、主傷病、症状、痛みの有無、褥そうの有無等）、受診に関する状況（かかりつけ医・かかりつけ歯科医の有無、その他の受診先、受診頻度、受診方法、受診時の同行者の有無等）、服薬に関する状況（かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の有無、処方薬の有無、服薬している薬の種類、服薬の実施状況等）、自身の健康に対する理解や意識の状況について記載する項目
ADL	ADL（寝返り、起きあがり、座位保持、立位保持、立ち上がり、移乗、移動方法（杖や車椅子の利用有無等を含む）、歩行、階段昇降、食事、整容、更衣、入浴、トイレ動作等）に関する項目
IADL	IADL（調理、掃除、洗濯、買物、服薬管理、金銭管理、電話、交通機関の利用、車の運転等）に関する項目
認知機能や判断能力	日常の意思決定を行うための認知機能の程度、判断能力の状況、認知症と診断されている場合の中核症状及び行動・心理症状の状況（症状が見られる頻度や状況、背景になりうる要因等）に関する項目
コミュニケーションにおける理解と表出の状況	コミュニケーションの理解の状況、コミュニケーションの表出の状況（視覚、聴覚等の能力、言語・非言語における意思疎通）、コミュニケーション機器・方法等（対面以外のコミュニケーションツール（電話、PC、スマートフォン）も含む）に関する項目
生活リズム	１日及び１週間の生活リズム・過ごし方、日常的な活動の程度（活動の内容・時間、活動量等）、休息・睡眠の状況（リズム、睡眠の状況（中途覚醒、昼夜逆転等）等）に関する項目
排泄の状況	排泄の場所・方法、尿・便意の有無、失禁の状況等、後始末の状況等、排泄リズム（日中・夜間の頻度、タイミング等）、排泄内容（便秘や下痢の有無等）に関する項目
清潔の保持に関する状況	入浴や整容の状況、皮膚や爪の状況（皮膚や爪の清潔状況、皮膚や爪の異常の有無等）、寝具や衣類の状況（汚れの有無、交換頻度等）に関する項目
口腔内の状況	歯の状態（歯の本数、欠損している歯の有無等）、義歯の状況（義歯の有無、汚れ・破損の有無等）、かみ合わせの状態、口腔内の状態（歯の汚れ、舌苔・口臭の有無、口腔乾燥の程度、腫れ・出血の有無等）、口腔ケアの状況に関する項目
食事摂取の状況	食事摂取の状況（食形態、食事回数、食事の内容、食事量、栄養状態、水分量、食事の準備をする人等）、摂食嚥下機能の状態、必要な食事の量（栄養、水分量等）、食事制限の有無に関する項目
社会との関わり	家族等との関わり（家庭内での役割、家族等との関わりの状況（同居でない家族等との関わりを含む）等）、地域との関わり（参加意欲、現在の役割、参加している活動の内容等）、仕事との関わりに関する項目
家族等の状況	本人の日常生活あるいは意思決定に関わる家族等の状況（本人との関係、居住状況、年代、仕事の有無、情報共有方法等）、家族等による支援への参加状況（参加意思、現在の負担感、支援への参加による生活の課題等）、家族等について特に配慮すべき事項に関する項目
居住環境	日常生活を行う環境（浴室、トイレ、食事をとる場所、生活動線等）、居住環境においてリスクになりうる状況（危険個所の有無、整理や清掃の状況、室温の保持、こうした環境を維持するための機器等）、自宅周辺の環境やその利便性等について記載する項目
その他留意すべき事項・状況	利用者に関連して、特に留意すべき状況（虐待、経済的困窮、身寄りのない方、外国人の方、医療依存度が高い状況、看取り等）、その他生活に何らかの影響を及ぼす事項に関する項目

個別介護計画

ケアマネが作成するケアプランに基づいて、それぞれのサービスにおける個別介護計画が作成されます。

個別介護計画は、例えば訪問介護ではサービス提供責任者が訪問介護計画書を、デイサービスでは生活相談員などが通所介護計画書を作成します。

過去問

第23回 問題23

介護予防サービス・支援計画書について適切なものはどれか。2つ選べ。
１　「課題に対する目標と具体策の提案」欄には、利用者や家族の意向を踏まえた目標と具体策を記載する。
２　「【本来行うべき支援ができない場合】妥当な支援の実施に向けた方針」は、利用者と家族の考え方の違いが大きい場合には記載しない。
３　「目標とする生活」の「1年」欄には、利用者とともに、生きがいや楽しみを話し合い、今後の生活で達成したい目標を設定する。
４　「期間」は、常に利用者の要支援認定の有効期間と同じ期間にする。
５　「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス」欄には、地域のボランティアや近隣住民の協力なども記載する。

介護予防サービス・支援計画書の各記載欄の正しい使い方・記載ルールを問う問題です。地域包括支援センターが作成するこの計画書は、要支援者の「自立支援・重度化防止」を目的としており、各欄の趣旨・記載内容を正確に理解することが重要です。また、利用者の意向をどう反映するか、地域資源（インフォーマルサービス）をどう組み込むかといった実務的な理解が問われます。

１　「課題に対する目標と具体策の提案」欄には、利用者や家族の意向を踏まえた目標と具体策を記載する。
これは誤り。この欄は担当者（専門職）側からの提案を記載する欄であり、利用者・家族の意向は別欄に記載します。あくまで介護支援専門員としての専門的視点（アセスメント）による提案（ニーズ）を書く必要があります。

２　「【本来行うべき支援ができない場合】妥当な支援の実施に向けた方針」は、利用者と家族の考え方の違いが大きい場合には記載しない。
これは誤り。「妥当な支援の実施に向けた方針」欄は、本来行うべき支援ができない場合に記載しますが、利用者と家族の意見の相違がある場合にも記載が必要です。むしろ、両者の考え方に大きな隔たりがある場合こそ、方針を明確に示す必要があります。「記載しない」は誤りです。

３　「目標とする生活」の「1年」欄には、利用者とともに、生きがいや楽しみを話し合い、今後の生活で達成したい目標を設定する。
これは正解。「目標とする生活」の「1年」欄は、利用者と一緒に生きがいや楽しみを話し合い、1年後に達成したい生活目標などを記載します。予防プランでは、短期的な回復だけでなく、1年後に達成したい生活の姿を利用者とともに話し合って設定することが重要です。

４　「期間」は、常に利用者の要支援認定の有効期間と同じ期間にする。
これは誤り。計画の期間は、目標達成に必要と判断される期間を設定します。「常に利用者の要支援認定の有効期間と同じ期間にする」という考え方は不適切です。予防プランの標準的な期間は、目標達成に必要な期間を柔軟に設定するものであり、認定有効期間と必ずしも一致させる必要はありません。

５　「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス」欄には、地域のボランティアや近隣住民の協力なども記載する。
これは正解。「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス」欄には、地域のボランティアや近隣住民の協力も含めて記載します。インフォーマルサービスとは、公的サービス以外の支援全般を指します。家族・友人・近隣・ボランティア・地域住民など、フォーマルとインフォーマルを組み合わせることで社会資源の活用が可能になります。

第24回 問題21

居宅サービス計画の作成について適切なものはどれか。2つ選べ。
１　地域におけるサービス提供体制にかかわらず、利用者が希望するサービスを最優先に位置付ける。
２　地域の住民による自発的な活動によるサービスは含めない。
３　生活全般の解決すべき課題を記載する。
４　被保険者証に認定審査会意見の記載がある場合には、これに沿って作成する。
５　利用者の選択を求めることなく、同一事業主体が提供する複数のサービスのみを組み合わせる。

この問題は、介護支援専門員が居宅サービス計画を作成する際、基本原則や禁止事項、記載内容のルールについて正確に理解されているかが問われています。利用者主体・公正中立・地域資源の活用といった観点が試験に頻出なため、基本原則を正確に理解しておくことが大切です。

１　地域におけるサービス提供体制にかかわらず、利用者が希望するサービスを最優先に位置付ける。
これは誤り。利用者の意向は尊重されるべきですが、地域のサービス提供体制や社会資源の状況も踏まえた上でプランを作成することが求められます。「地域におけるサービス供給体制にかかわらず」は不適切です。

２　地域の住民による自発的な活動によるサービスは含めない。
これは誤り。地域住民による自発的な活動によるサービスも、居宅サービス計画に含めることができます。このような、地域住民による自発的な活動や家族の支援、ボランティア活動など、「インフォーマルサービス」も積極的に位置付けるべきとされています。

３　生活全般の解決すべき課題を記載する。
これは正解。居宅サービス計画（第２表）の「生活全般の解決すべき課題」の欄には、アセスメント（課題分析）の結果から導き出されたニーズ（生活課題）を優先順位が高い順に上から記載します。医療・介護・生活全般にわたる課題を包括的に把握し記載することとされています。

４　被保険者証に認定審査会意見の記載がある場合には、これに沿って作成する。
これは正解。認定審査会の意見は法的拘束力を持つ規定であり、介護支援専門員はその内容を利用者に説明し理解を得た上で、意見に沿った計画を作成しなければなりません。これは専門的な審査結果をプランに反映させるための義務規定とされています。

５　利用者の選択を求めることなく、同一事業主体が提供する複数のサービスのみを組み合わせる。
これは誤り。特定の事業所の偏ったサービスを位置付けることは、利用者の選択権を侵害する行為であり、介護支援専門員の公正中立な立場に違反するため不適切です。利用者が主体的にサービスを選べるよう、複数の事業所の情報を提供し選択できる提案をする必要があります。

第24回 問題22

施設サービス計画書の記載について適切なものはどれか。3つ選べ。
１　「目標」は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。
２　目標の「期間」については、「認定の有効期間」は考慮しない。
３　サービス実施の「頻度」には、週に1回、1日に1回のように一定期間内での回数、実施曜日等を記載する。
４　「利用者及び家族の生活に対する意向」には、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、利用者の意向のみを記載する。
５　「サービス内容」には、「短期目標」の達成に必要であって最適なサービス内容とその方針を記載する。

特別養護老人ホームや介護老人保健施設などで作成される、施設サービス計画書の各欄の正しい記載ルールに関する内容です。居宅サービス計画との共通点も多いですが、「施設での生活」という特性を踏まえた目標設定や、多職種連携を前提とした具体的な記載が求められます。

１　「目標」は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。
これは正解。施設サービス計画書の「目標」は、実際に解決が可能と見込まれる現実的なものでなければなりません。解決が困難な高すぎる目標や根拠のない希望的観測ではなく、アセスメントに基づき、効果的なモニタリングや評価が行えるような具体的で明確な目標であることが重要です。

２　目標の「期間」については、「認定の有効期間」は考慮しない。
これは誤り。目標の「期間」を設定する際には、「認定の有効期間」も考慮する必要があります。認定が更新されれば身体状況も変化している可能性があるため、少なくとも認定の有効期間内、またはそれよりも短い期間で「短期目標」を設定し、随時見直しを行うのが基本的なルールとされています。

３　サービス実施の「頻度」には、週に1回、1日に1回のように一定期間内での回数、実施曜日等を記載する。
これは正解。「頻度」の欄には、「週1回」「1日1回」「毎週火・木曜日」のように、一定の期間内での実施回数や曜日などを具体的に記載します。施設サービス計画は、多くの専門職が目にするため、誰が見てもいつ・何をするのかが分かるように記載することがチームケアの原則につながります。

４　「利用者及び家族の生活に対する意向」には、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、利用者の意向のみを記載する。
これは誤り。利用者と家族の意向が異なる場合、利用者の意向のみを記載するのは誤りです。「利用者及び家族の生活に対する意向」の欄には、利用者・家族それぞれの意向を両方記載した上で、それぞれの目標に近づけるような方向性を記載するのが一般的です。

５　「サービス内容」には、「短期目標」の達成に必要であって最適なサービス内容とその方針を記載する。
これは正解。サービス内容は、設定した「短期目標」を達成するための具体的な手段であるべきです。また、目標とサービスが直結している必要があり、「なぜこのケアが必要なのか」という方針とともに記載します。

第25回 問題22

介護予防サービス計画について正しいものはどれか。3つ選べ。
１　地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて位置付けるよう努めなければならない。
２　計画に位置付けた指定介護予防サービス事業者から、利用者の状態等に関する報告を少なくとも3月に1回、聴取しなければならない。
３　介護予防福祉用具貸与を位置付ける場合には、貸与が必要な理由を記載しなければならない。
４　計画に位置付けた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価しなければならない。
５　介護予防通所リハビリテーションを位置付ける場合には、理学療法士の指示が必要である。

地域包括支援センターが作成する介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）のルール・義務・記載要件を問う問題です。モニタリング頻度・評価の義務・福祉用具貸与の記載要件など、居宅ケアプランとの違いも含めて正確な知識が求められます。

１　地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて位置付けるよう努めなければならない。
これは正解。介護予防サービス計画書には、公的なサービスだけでなく、インフォーマルサービス（ボランティア、近隣の助け合い、住民グループの活動など）を積極的に取り入れることが重視されています。これらを計画に盛り込むことで、利用者が地域社会とのつながりを持ち続け、自立した生活を送れるよう支援することが努力義務とされています。

２　計画に位置付けた指定介護予防サービス事業者から、利用者の状態等に関する報告を少なくとも3月に1回、聴取しなければならない。
これは誤り。介護予防サービス計画のモニタリングは、3月（3ヶ月）に1回ではなく、「少なくとも1月（1ヶ月）に1回」の把握が基本です。介護予防サービス計画では、利用者の状況をタイムリーに把握し、サービスが適切に提供されているかを確認する必要があります。なお、「3月に1回」というルールは、利用者の自宅訪問の頻度を充てた内容で、混同しないように注意しましょう。

３　介護予防福祉用具貸与を位置付ける場合には、貸与が必要な理由を記載しなければならない。
これは正解。要支援者は自立度が高いため、安易な用具の使用が逆に身体機能を低下させる恐れがあります。そのため、歩行器や手すりなどの福祉用具をプランに入れる際は、その用具が自立支援のために必要である具体的な理由を記載し、妥当性を明確にすることが義務付けられています。

４　計画に位置付けた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価しなければならない。
これは正解。計画期間の終了時には、設定した目標がどの程度達成されたかを確認する達成状況の評価が必須です。この評価結果に基づき、次の期間も同じ計画を継続するのか、内容を変更して新たな目標を立てるのかを判断します。

５　介護予防通所リハビリテーションを位置付ける場合には、理学療法士の指示が必要である。
これは誤り。介護予防通所リハビリテーションを位置付ける場合に必要なのは、理学療法士の指示ではなく「医師の指示」です。介護予防通所リハビリテーションは医療系サービスであり、計画に位置付ける際には医師の指示が必要です。

第26回 問題21

居宅サービス計画の作成について適切なものはどれか。3つ選べ。
１　課題分析の結果は、居宅サービス計画書に記載しない。
２　総合的な援助の方針は、利用者及び家族を含むケアチームが確認、検討の上、居宅サービス計画書に記載する。
３　居宅サービス計画の長期目標は、基本的に個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。
４　週間サービス計画表には、提供されるサービス以外に主な日常生活上の活動も記載する。
５　サービス担当者会議の要点には、出席できないサービス担当者に対して行った照会の内容について記載しなくてよい。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成プロセスにおける各書類の記載ルール・サービス担当者会議の取り扱い・目標設定の考え方を問う問題です。また、アセスメント（課題分析）の結果をどう反映させるか、多職種チームで何を共有すべきかといった、実務の基礎知識が問われます。試験対策としては、各帳票の役割（何を書く欄か）を整理して覚えることが重要です。

１　課題分析の結果は、居宅サービス計画書に記載しない。
これは誤り。課題分析（アセスメント）の結果は、ケアプランの根拠となる極めて重要な情報であるため「記載しない」とするのは誤りです。計画書の第2表の「解決すべき課題（ニーズ）」欄に、アセスメントを行った結果を専門的観点から判断し、ニーズとして位置付けます。

２　総合的な援助の方針は、利用者及び家族を含むケアチームが確認、検討の上、居宅サービス計画書に記載する。
これは正解。計画書の第1表にある「総合的な援助の方針」は、利用者や家族の意向をふまえつつ、ケアチーム全体で目指すべき方向性を記載します。サービス担当者会議などを通じて関係者全員で合意形成を図り、共通認識として記載することが、一貫性のあるチームケアを行うために求められます。

３　居宅サービス計画の長期目標は、基本的に個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。
これは正解。居宅サービス計画の長期目標は、基本的に個々の解決すべき課題（ニーズ）に対応してそれぞれ設定するものです。課題に対して「長期目標（最終的なゴール）」を定め、それを達成するためのステップとして「短期目標」を立てるという仕組みになっています。

４　週間サービス計画表には、提供されるサービス以外に主な日常生活上の活動も記載する。
これは正解。週間サービス計画表の第3表は、利用者の1週間の生活リズムを把握するためのものです。介護保険サービスの時間だけでなく、「起床・就寝」「食事」「入浴」「自主トレーニング」「趣味活動」などの日常生活も記載します。これにより、サービスが生活の中でどう位置づいているかが可視化されます。

５　サービス担当者会議の要点には、出席できないサービス担当者に対して行った照会の内容について記載しなくてよい。
これは誤り。やむを得ない理由で会議を欠席する担当者がいる場合、ケアマネジャーは事前に意見を「照会」し、その結果を会議で共有しなければなりません。これは、欠席者への照会もサービス担当者会議のプロセスの一部としており、記載を省略することはできません。

第26回 問題22

指定介護老人福祉施設の施設サービス計画について正しいものはどれか。2つ選べ。
１　モニタリングは、少なくとも月に1回行わなければならない。
２　アセスメントは、入所者及びその家族に面接して行わなければならない。
３　計画の交付は、家族に行えばよい。
４　地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて位置付けるよう努めなければならない。
５　介護支援専門員以外の者も作成できる。

特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）における施設サービス計画の作成・アセスメント・モニタリング・交付・作成者のルールを問う問題です。居宅ケアプランや介護予防ケアプランとの違いを整理しながら、施設ならではの規定を正確に理解することが重要です。

１　モニタリングは、少なくとも月に1回行わなければならない。
これは誤り。居宅サービス計画では少なくとも1月に1回の利用者宅への訪問・面接が義務付けられていますが、施設サービス計画にはそのような一律の回数規定はありません。ただし、定期的にモニタリングを行い、その結果を記録する義務はあります。居宅プラン（月1回）と混同しやすい、試験で非常によく出る「ひっかけ」の選択肢です。

２　アセスメントは、入所者及びその家族に面接して行わなければならない。
これは正解。施設サービス計画では、アセスメント（課題分析）の際は、入所者本人およびその家族に必ず面接して行わなければならないと定められています。入所者本人の状態・意向だけでなく、家族の意向も直接面接により把握することが、施設サービス計画作成の義務とされています。

３　計画の交付は、家族に行えばよい。
これは誤り。施設サービス計画の交付は、家族ではなく「入所者本人」に行わなければなりません。計画書は利用者本人のものであり、利用者主体の観点から、本人への説明・同意・交付が一連の義務となっています。

４　地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて位置付けるよう努めなければならない。
これは正解。施設サービス計画においても、地域住民による自発的な活動によるサービス等の利用を含めて位置付けるよう努めなければなりません。入所中でも地域とのつながりや社会参加を維持することは重要であり、ボランティアや住民活動などインフォーマルな資源も計画に位置付けるよう努めることとされています。

５　介護支援専門員以外の者も作成できる。
これは誤り。施設サービス計画の作成は、必ず介護支援専門員が行うこととされており、他の職種（生活相談員や介護職など）で意見を出し合うことは重要ですが、計画作成の最終的な責任と実行は施設に配置される介護支援専門員の役割です。

第27回 問題21

居宅サービス計画の作成について正しいものはどれか。3つ選べ。
１　被保険者証に認定審査会意見の記載がある場合には、利用者にその趣旨を説明し、理解を得た上で、その内容に沿って作成しなければならない。
２　地域密着型通所介護を位置付ける場合には、認知症の専門医の意見を求めなければならない。
３　厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護は、位置付けることができない。
４　短期入所生活介護を位置付ける場合には、原則として利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。
５　福祉用具貸与を位置付ける場合には、その利用の妥当性を検討し、必要な理由を記載しなければならない。

居宅サービス計画作成における特定サービスを位置付ける際の条件・記載義務・利用日数の制限などの細かいルールを問う問題です。認定審査会意見への対応、福祉用具・短期入所・訪問介護などの個別サービスに関する規定を正確に理解しているかが試されます。

１　被保険者証に認定審査会意見の記載がある場合には、利用者にその趣旨を説明し、理解を得た上で、その内容に沿って作成しなければならない。
これは正解。被保険者証に認定審査会の意見が記載されている場合、介護支援専門員は利用者にその趣旨を説明し理解を得た上で、内容に沿ってケアプランを作成しなければなりません。専門的な審査結果を計画に結びつけるための重要なルールです。

２　地域密着型通所介護を位置付ける場合には、認知症の専門医の意見を求めなければならない。
これは誤り。地域密着型通所介護を位置付ける場合に、認知症の専門医の意見を求める規定はありません。また認知症について医師の意見が必要となるのは認知症対応型共同生活介護（グループホーム）への入居などの場面ですが、認知症の専門医でなくても、主治医の意見等であれば認められます。

３　厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護は、位置付けることができない。
これは誤り。厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型の訪問介護をケアプランに位置付ける場合には、市町村への届け出が必要となりますが、位置付け自体が禁止されているわけではない点が重要です。これは、生活援助中心型の訪問介護が規定の回数を超える場合など、その旨を記載し市町村により認められれば可能とされています。このようなサービスの位置づけは稀ですが、一律的に「できない」とする選択肢は誤りです。

４　短期入所生活介護を位置付ける場合には、原則として利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。
これは正解。短期入所生活介護をケアプランに位置付ける場合、利用日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにすることが原則とされています。これは、短期入所サービスが本来「在宅生活の継続を支援する」ためのものであり、長期間の利用は在宅生活の維持という目的に反するため、この制限が設けられています。

５　福祉用具貸与を位置付ける場合には、その利用の妥当性を検討し、必要な理由を記載しなければならない。
これは正解。サービス担当者会議等において福祉用具専門員などの専門的意見を踏まえ、妥当性を検討した上で必要な理由を計画書に記載することが義務付けられています。福祉用具は自立支援に役立つ反面、過剰な利用は身体機能を低下させることにもつながるため注意が必要です。

第28回 問題19

介護サービス計画作成のための課題分析（アセスメント）に関する課題分析標準項目として正しいものはどれか。3つ選べ。
１　健康状態
２　ADL
３　口腔内の状況
４　介護保険料
５　資産額

課題分析標準項目とは、厚生労働省が定めた居宅介護支援におけるアセスメントで必ず確認すべき23項目のことです。介護支援専門員が介護サービス計画を作成する際、利用者の生活課題を多角的に把握するために使用します。この問題では、どの項目が「標準項目に含まれるか」が問われていますが、要介護の認定結果に反映されるべき項目であるのかどうか、が判断のポイントとなります。

１　健康状態
これは正解。課題分析標準項目の第1項目として既往歴・現病歴・服薬状況・主治医など、利用者の健康状態について、医学的視点から支援の必要性やリスクを把握する項目として、必須項目に位置づけられています。

２　ADL
これは正解。ADL（日常生活動作）は、起居・移乗・移動・食事・更衣・排泄・入浴などの基本動作の自立度を評価する項目です。またIADL（手段的日常生活動作）も別項目として含まれ、単に「できる・できない」だけでなく、どのような介助があれば可能かという「能力」と「実際の状況」の両面から分析します。

３　口腔内の状況
これは正解。「口腔内の状況」は、栄養や咀嚼、嚥下に関連する項目として標準項目に含まれ、歯の状態や義歯の使用、口腔内の清潔度、むせの有無などを確認します。また、誤嚥性肺炎の予防や栄養状態との関連が深い項目であり、近年はオーラルフレイル（口腔機能の低下）への注目が高まっており、特に重要視されています。

４　介護保険料
これは誤り。「介護保険料」の納付状況などは、課題分析標準項目には含まれません。アセスメントはあくまでも利用者の生活課題・心身状態の把握が目的であり、保険料の支払い状況などは直接的な関係がなく対象外です。

５　資産額
これは誤り。資産額（預貯金額など）は標準項目に含まれません。標準項目にあるのは「10. 経済状況」であり、これは利用料の支払いや生活の維持に支障があるかを確認するものです。プライバシー性の高い具体的な資産調査はアセスメントの目的ではないため、混同しないよう注意が必要です。

次の記事

次からはいよいよ具体的な個別のサービスに入っていきます。

まずは、施設サービスから。

【施設サービス】介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院

ここでは、介護老人福祉施設（特養）、介護老人保健施設（老健）、介護医療院の３つの施設サービスを学びます。現在は特別養護老人ホーム（特養）が主流になりましたが、歴史的には養護老人ホームが重要な役割を演じてきました。特養との違いも含めて、その変...

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2026.05.25