福祉サービスを受ける中で、事業者に対して苦情を言いたいときがあると思います。
また、福祉サービスを受けるに当たって要介護認定や障害支援区分認定、生活保護の受給などの行政処分について不服があることもあるでしょう。
そんなときにどこにどのように申し立てればよいのか、見ていきましょう。
サービスへの不満は「苦情申立」、行政処分への不満は「不服申立」です。
| 苦情申立 | 不服申立 | |||
|---|---|---|---|---|
| 国保連 | 運営適正化委員会 | 介護保険審査会 | 都道府県知事 | |
| 設置者 | 国民健康保険の保険者 （市町村＆都道府県、国保組合） |
都道府県 社会福祉協議会 |
都道府県 | 都道府県 |
| 対象 | サービス （介護保険） |
サービス （福祉全般） |
行政処分 （介護保険） |
行政処分 （福祉全般） |
| 対応 | 助言・指導 | 解決に向けた斡旋 | 審理・裁決 | 審理・裁決 |
苦情申立
福祉サービスを受けながら、その事業者に苦情を言いたいときは、その事業所には必ず苦情受付窓口が設置されており、「苦情受付担当者」「苦情解決責任者」「第三者委員」の３者が配置されています。
苦情があればまずは苦情受付担当者に伝えて、申立者と事業所間で解決を目指します。
それでも解決できない場合は、外部の申立先である「運営適正化委員会」に申し立てます。
社会福祉法では福祉サービスの苦情申立機関として「運営適正化委員会」が都道府県社会福祉協議会に設置されており、「福祉サービスの苦情受付と解決のための斡旋を行う」とされています。
また、介護保険サービスに関する苦情については、「国民健康保険団体連合会（国保連）」があります。
ここは介護保険に限った苦情受付であることと、助言や指導の権限を持っているということです。
つまり、運営適正化委員会では苦情解決のために苦情申立者と事業者の間に入って「あっせん」を行うのに対して、国保連は助言や指導をする権限があります。
国民健康保険団体連合会（国保連）とは
国保連は、国民健康保険の保険者が共同して、都道府県単位で設置される公法人です。
名称だけ見ると国民健康保険に関する業務だけをやっていそうですが、診療報酬の審査支払い業務を行っている関係で、介護保険や障害福祉サービスの報酬の審査支払い業務も行っています。
国保連には介護給付費等審査委員会が設置され、介護報酬の請求内容が適正かどうかを審査しています。この委員会は、介護サービス事業者と市町村、公益代表の三者で構成されており、審査を行う必要があると認めた場合には、介護サービス事業者等に対し必要に応じて資料の提供などを求めることができます。
・診療報酬の請求に関する審査支払い業務
・介護報酬の請求に関する審査支払い業務
・障害児者サービスに係る介護給付費や障害児入所給付費等の支払い業務
介護保険関係の業務を詳しく見てみると、
・介護保険の保険給付に関わる審査支払
・利用者からの苦情を受けて、事業者への助言や指導
・介護保険サービスの質の向上に関する調査
・介護保険サービス事業及び施設運営
・介護保険事業の円滑な運営に資する事業
国保連は介護報酬の審査支払だけでなく、介護保険サービス事業や施設運営もしていたり、苦情を受けて事業者を指導することも業務です。
もうひとつ、国保連の業務として「市町村から委託を受けて行う第三者行為求償事務」を覚えておいてください。第三者行為求償事務とは、交通事故などで第三者の行為が原因で介護が必要となった場合に、市町村が加害者に対して行う損害賠償請求に関する事務を代行します。これは専門的な法務・事務手続きが必要なため、市町村から国保連に委託できることとなっています。
国保連も運営適正化委員会も「苦情申立」を受け付けますが、国保連は「助言・指導」ができる強い権限がある一方で、運営適正化委員会は「解決に向けた斡旋」という弱い権限しかありません。
「解決に向けた斡旋」とは間に入って仲介するということ。
苦情申立まとめ
福祉サービス全般の苦情については「運営適正化委員会」へ。
ただし運営適正化委員会は苦情解決のための「あっせん」はできても「指導」の権限はありません。
介護保険サービスの苦情については「国保連」へ。
国保連は事業者への助言や指導を行います。
不服申立
要介護認定や障害支援区分認定、生活保護の支給決定などの行政処分に不服があるときはどうすればよいのでしょう。
裁判所に訴える！
いえいえ、いきなり裁判はできません。
まずは「審査請求」を行うことになります。
例えば介護給付費等にかかる処分に不服がある障害児者の保護者は都道府県知事に審査請求できます。
本来処分を行った市町村長に対して異議申し立てをすることになっていますが、支給決定に係る処分は障害者等の権利利益を守る為に都道府県知事に対して行えます。
介護保険関係の不服申立（審査請求）は都道府県に設置されている「介護保険審査会」です。
要介護認定や介護給付、介護保険料に関して不服がある時にここに申し立てます。
介護保険審査会の委員の構成は、①被保険者代表、②保険者（市町村）の代表、③公益代表の三者構成となっています。
市町村に設置されている「介護認定審査会」は要介護認定を行うところで、名称が似ていてややこしいね。
不服申立まとめ
| 不服申立の内容 | 審査請求先 |
|---|---|
| 介護保険サービス（要介護認定など） | 介護保険審査会 |
| 障害福祉サービス（障害支援区分認定など） | 都道府県知事 |
| 国民健康保険 | 国民健康保険団体連合会 |
| 生活保護（支給決定など） | 都道府県知事 厚生労働大臣（再審査請求） |
生活保護は最後のセーフティーネットなので手厚いですね。
生活保護事務のような法定受託事務で市町村長の行った行政処分に不服があるときは都道府県知事に審査請求できます。
| 苦情申立 | 不服申立 | |||
|---|---|---|---|---|
| 国保連 | 運営適正化委員会 | 介護保険審査会 | 都道府県 | |
| 設置者 | 国民健康保険の保険者 （市町村と国保組合） |
都道府県社会福祉協議会 | 都道府県 | 都道府県 |
| 対象 | サービス （介護保険） |
サービス （福祉全般） |
行政処分 （介護保険） |
行政処分 （福祉全般） |
| 対応 | 助言・指導 | 解決に向けた斡旋 | 審理・裁決 | 審理・裁決 |
不服申立てについては、実は複雑です。
行政事件訴訟法によると、本来、行政処分に不服があった場合は、以下の２つどちらでも選ぶことができます（自由選択主義）。
・取消訴訟
過去問
第23回 問題15
介護保険審査会への審査請求が認められるものとして正しいものはどれか。2つ選べ。
１ 要介護認定に関する処分について不服がある被保険者
２ 介護報酬の審査・支払について不服がある介護サービス事業者
３ 保険料の滞納処分について不服がある被保険者
４ 財政安定化基金拠出金への拠出額について不服がある市町村
５ 居宅介護支援事業者から支払われる給与について不服がある介護支援専門員
市町村が行った行政処分（決定）に対して不服がある場合、都道府県に設置された「介護保険審査会」に対して審査請求を行うことができます。要介護認定（要介護度の判定）に対し納得がいかない場合や、保険料の滞納に係る行政処分など、被保険者が都道府県に対し審査請求ができる仕組みとなっています。一方、市町村に設置される「介護認定審査会」は被保険者の介護認定を決定する機関であり、間違いやすいので注意が必要です。
１ 要介護認定に関する処分について不服がある被保険者
これは正解。要介護認定は市町村が行う行政処分であり、その結果、認定された介護度などに不服がある場合は、介護保険審査会に対して審査請求ができます。これは審査請求のうち最も多い例であり、試験にも頻出ですので、請求期限は処分を知った日の翌日から3か月以内ということも併せて押さえておきましょう。
２ 介護報酬の審査・支払について不服がある介護サービス事業者
これは誤り。介護サービス事業者は被保険者ではないため審査請求の対象外です。また、選択肢のように介護サービス事業者における介護報酬の審査・支払に関する不服は、国保連やその他の行政機関に対して行うこととされています。
３ 保険料の滞納処分について不服がある被保険者
これは正解。介護保険料の徴収や滞納に関する差し押さえなどの処分は市町村による行政処分です。これに不服がある被保険者は、介護保険審査会に審査請求を行うことができます。認定処分と保険料処分はいずれも審査請求の対象となる点が重要です。
４ 財政安定化基金拠出金への拠出額について不服がある市町村
これは誤り。都道府県に設置される財政安定化基金に対し、市町村は拠出金を支払いますが、この仕組みは市町村と都道府県の行政機関上のやり取りであり、被保険者に直接かかわることではないため、審査請求の対象外です。
５ 居宅介護支援事業者から支払われる給与について不服がある介護支援専門員
これは誤り。居宅介護支援事業所から支払われる給与については、雇用主と労働者との労働契約に基づくもので、介護保険法に基づく行政処分ではないため、審査請求の対象外です。
第25回 問題13
介護保険法で定める国民健康保険団体連合会が行う業務として正しいものはどれか。3つ選べ。
１ 介護給付費交付金の交付
２ 市町村から委託を受けて行う介護予防・日常生活支援総合事業に関する費用の審査及び支払
３ 介護給付費等審査委員会の設置
４ 指定居宅介護支援事業所への強制権限を伴う立入検査
５ 市町村から委託を受けて行う第三者行為求償事務
国民健康保険団体連合会（以下、国保連）の業務範囲は、大きく分けて①審査・支払業務、②介護給付費等審査委員会の設置、③苦情処理、④第三者行為求償などがあります。試験対策としては、市町村から委託される業務と国保連が自ら行う業務の区別、取り扱う苦情処理の内容などを理解する必要があります。その他、市町村から委託する第三者行為求償事務など、国保連の役割と業務範囲について理解する必要があります。
１ 介護給付費交付金の交付
これは誤り。介護給付費交付金は、医療保険者が第２号被保険者から徴収した保険料を、いったん社会保険診療報酬支払基金に納付し、その後、支払基金から所要額を介護給付費交付金として市町村に支払います。国保連はサービス事業者に対して報酬を支払う窓口ですが、実際のお金を管理するのは支払基金の役割となっています。
２ 市町村から委託を受けて行う介護予防・日常生活支援総合事業に関する費用の審査及び支払
これは正解。国保連の中心となる業務は、市町村から委託された介護給付費の審査と支払ですが、介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業の一部）に関する費用についても同様に審査を行います。市町村に代わって請求内容を審査し、適切に支払う重要な役割を担っています。
３ 介護給付費等審査委員会の設置
これは正解。介護報酬の請求内容が適正かどうかを審査する機関として、国保連には介護給付費等審査委員会が設置されています。この委員会は、介護サービス事業者と市町村、公益代表の三者で構成されており、審査を行う必要があると認めた場合には、介護サービス事業者等に対し必要に応じて資料の提供などを求めることができます。
４ 指定居宅介護支援事業所への強制権限を伴う立入検査
これは誤り。サービス事業所への指導や監督、強制力のある立ち入り検査などの権限を有しているのは市町村、または都道府県です。国保連は苦情の申立て機関ではありますが、あくまでも審査・支払や、苦情処理などを扱う機関であり、行政処分などの強い権限は有していません。
５ 市町村から委託を受けて行う第三者行為求償事務
これは正解。第三者行為求償事務とは、交通事故などで第三者の行為が原因で介護が必要となった場合に、市町村が加害者に対して行う損害賠償請求に関する事務を代行します。これは専門的な法務・事務手続きが必要なため、市町村から国保連に委託できることとなっています。
第25回 問題15
介護サービスに関する苦情処理について正しいものはどれか。3つ選べ。
１ 利用者が国民健康保険団体連合会に苦情を申し立てる場合、指定居宅介護支援事業者は、利用者に対して必要な援助を行わなくてもよい。
２ 国民健康保険団体連合会は、都道府県から委託を受けて苦情処理を行う。
３ 国民健康保険団体連合会は、事業者に対する必要な指導及び助言を行う。
４ 指定訪問看護事業者は、受け付けた苦情の内容等を記録しなければならない。
５ 指定訪問介護事業者は、苦情受付窓口の設置等の必要な措置を講じなければならない。
介護サービスにおける苦情処理の仕組みと各実施主体の役割を問う問題です。苦情処理には、①事業者自身、②市町村、③国民健康保険団体連合会（以下、国保連）、④都道府県と複数の窓口がありますが、国保連が行う苦情解決の仕組みは、市町村等からの委託ではなく法律上の独自権限で行う業務です。これは、あくまでも介護サービスにおける質の向上のための取組であり、行政処分など強力な権限はありません。
１ 利用者が国民健康保険団体連合会に苦情を申し立てる場合、指定居宅介護支援事業者は、利用者に対して必要な援助を行わなくてもよい。
これは誤り。利用者が国保連や市町村に苦情を申し立てる際に、居宅介護支援事業者は必要な援助を行う義務があります。これは、利用者個人が苦情を申し立てることが難しい場合もあるため、介護支援専門員がサポートする役割を担います。
２ 国民健康保険団体連合会は、都道府県から委託を受けて苦情処理を行う。
これは誤り。国保連が行う苦情処理業務は、都道府県や市町村の委託を受けて行うのではなく、国保連自らが行う固有の業務の一つです。市町村（保険者）から委託を受けて行う業務は、介護請求に係る審査・支払や、第三者行為求償事務などがありますが、都道府県から委託を受けて行う業務はありません。
３ 国民健康保険団体連合会は、事業者に対する必要な指導及び助言を行う。
これは正解。国保連は苦情処理の結果として、事業者に対し必要な指導や助言を行う権限を有します。ただし、これは強制力を伴う立入検査や行政処分などの権限はなく、あくまでもサービスの質を向上させるためのアドバイスという位置づけとなります。
４ 指定訪問看護事業者は、受け付けた苦情の内容等を記録しなければならない。
これは正解。指定訪問看護事業者に限らず、指定を受けた介護サービス事業者は、受け付けた苦情に対する内容、対応の経過、結果などについて記録する義務を有しています。これは介護サービス事業者の運営基準により定められている事項でもあり、その後の指導・監査においても必要な重要書類となります。
５ 指定訪問介護事業者は、苦情受付窓口の設置等の必要な措置を講じなければならない。
これは正解。指定訪問介護事業者をはじめ、すべての指定事業者は苦情受付窓口の設置など、苦情を受け付けるための必要な措置を講じる義務があります。これも運営基準で定められた全事業者共通の義務であり、窓口の設置、担当者の配置、利用者への周知などが求められています。
第26回 問題16
介護保険審査会への審査請求が認められるものとして正しいものはどれか。2つ選べ。
１ 介護支援専門員の資格に関する処分
２ 指定居宅サービス事業者の指定の取消しに関する処分
３ 財政安定化基金拠出金への拠出額に関する処分
４ 要介護認定に関する処分
５ 被保険者証の交付の請求に関する処分
介護保険審査会に審査請求できる処分の範囲は、基本的には市町村が行った被保険者への行政処分が対象です。市町村の処分に不服のある被保険者が、その上級機関である都道府県に対して審査請求できる仕組みであり、要介護認定や保険給付、保険料などに限定され、事業者指定・専門員資格・財政処分などは対象外となっています。
１ 介護支援専門員の資格に関する処分
これは誤り。介護支援専門員の登録や登録抹消、専門証の交付といった資格に関する事務は、都道府県知事が行う行政処分であり、介護保険審査会への審査請求の対象ではありません。介護保険審査会はあくまでも市町村が行った行政処分に対する審査機関であり、専門職の資格等に関する不服は対象外となります。
２ 指定居宅サービス事業者の指定の取消しに関する処分
これは誤り。指定居宅サービス事業者の指定の取消に関する処分は、都道府県や市町村が行う行政処分であり、介護保険審査会へ審査請求できる内容ではありません。介護保険審査会に対し審査請求できるのは、あくまでも被保険者に関する処分のみと覚えましょう。
３ 財政安定化基金拠出金への拠出額に関する処分
これは誤り。財政安定化基金拠出金の拠出額に関する処分については、市町村と都道府県との財政上の問題であり、直接被保険者にかかわる処分の内容ではありません。財政関係は対象外と覚えましょう。
４ 要介護認定に関する処分
これは正解。要介護（要支援）認定に係る介護度の結果や支給区分に不服がある被保険者は、都道府県に設置される介護保険審査会に対して審査請求ができるとされています。請求の期間は、処分を知った翌日から３ヶ月以内ですが、審査請求前置主義によって、訴訟前に必ず審査請求を経なければならないという義務があります。
５ 被保険者証の交付の請求に関する処分
これは正解。被保険者証の交付請求に対する市町村の行政処分（交付の拒否など）については、被保険者が介護保険審査会に対して審査請求ができるとされています。これは、被保険者が保険給付を受けるための基本的権利に係る処分のため、審査請求の対象とされています。
第27回 問題15
介護保険審査会について正しいものはどれか。2つ選べ。
１ 市町村に設置される。
２ 委員には、被保険者を代表する者が含まれる。
３ 介護報酬の審査・支払についての不服は、審査請求の対象となる。
４ 指定介護老人福祉施設の指定についての不服は、審査請求の対象となる。
５ 保険料の滞納処分についての不服は、審査請求の対象となる。
１ 市町村に設置される。
これは誤り。介護保険審査会は各都道府県に設置されます。市町村が行った被保険者に対する行政処分に対する不服は、上級機関の都道府県に対して審査請求する仕組みとなっています。一方、間違いやすいのが市町村に設置される「介護保険認定審査会」であり、こちらは被保険者の介護認定を決定する機関となりますので、混同しないように注意が必要です。
２ 委員には、被保険者を代表する者が含まれる。
これは正解。介護保険審査会の委員の構成は、①被保険者代表、②保険者（市町村）の代表、③公益代表の三者構成となっています。 これは、公平な審査を行うために、それぞれの意見を中立的な立場で審査する仕組みが取り入れられています。
３ 介護報酬の審査・支払についての不服は、審査請求の対象となる。
これは誤り。介護報酬の審査・支払についての不服は、国民健康保険団体連合会（国保連）が行う業務であり、介護保険審査会の審査の対象ではありません。介護保険審査会はあくまでも市町村が行った、被保険者に対する行政処分が対象となるため、介護サービス事業者等の報酬に関する不服は対象外となります。
４ 指定介護老人福祉施設の指定についての不服は、審査請求の対象となる。
これは誤り。選択肢３で述べた通り、介護保険審査会はあくまでも市町村が行った、被保険者に対する行政処分が対象であるため、指定介護老人福祉施設の指定についての不服も審査の対象外です。
５ 保険料の滞納処分についての不服は、審査請求の対象となる。
これは正解。保険料の徴収や滞納に伴う差し押さえ（滞納処分）は、市町村が行う行政処分です。これに対し不服がある被保険者は、介護保険審査会に対して審査請求ができます。要介護認定と保険料に関する行政処分は、介護保険審査会が審査する主な内容となります。
第28回 問題14
介護保険審査会について正しいものはどれか。3つ選べ。
１ 都道府県に設置される。
２ 審査請求は、口頭ではなく、文書で行わなければならない。
３ 審査を行う場合、原処分をした市町村及びその他の利害関係人に通知しなければならない。
４ 必要があると認めるときは、関係人に出頭を命じて審問することができる。
５ 都道府県知事の指揮監督の下で裁決を行う。
介護保険審査会は、保険給付や保険料に関する処分に不服がある場合に審査請求を行う機関です。設置場所・審査請求の方法・審査手続き・独立性など、審査会の基本的な仕組みと権限についての理解が問われます。
１ 都道府県に設置される。
これは正解。介護保険審査会は都道府県に設置されます。市町村が行った要介護認定や保険料などの処分に不服がある被保険者が審査請求できる機関で、公益代表・被保険者代表・保険者代表の委員で構成されています。
２ 審査請求は、口頭ではなく、文書で行わなければならない。
これは誤り。審査請求は文書または口頭のどちらでも行うことができます（介護保険法第192条）。「口頭不可・文書のみ」という引っ掛け問題であり、具体的な制限はありません。ただし、口頭で請求する場合は、審査会の書記が陳述内容を記録する形で対応されます。
３ 審査を行う場合、原処分をした市町村及びその他の利害関係人に通知しなければならない。
これは正解。審査を行う場合、原処分をした市町村およびその他の利害関係人に通知しなければなりません。審査の公正性と透明性を確保するため、関係者への通知が義務付けられています。これを受けた市町村側は、なぜその処分を下したのかという理由を説明する「弁明書」を審査会に提出し、審理が進むことになります。
４ 必要があると認めるときは、関係人に出頭を命じて審問することができる。
これは正解。介護保険審査会は必要と認めるとき、関係人の出頭を命じて審問したり、書類の提出を求めたりする権限を持ちます。審査請求をした本人や、処分を出した市町村の担当者などの「関係人」に対して、直接出頭を命じて詳しく事情を聴取（審問）することが法律で認められています。
５ 都道府県知事の指揮監督の下で裁決を行う。
これは誤り。介護保険審査会は都道府県に設置される機関ですが、都道府県知事から独立した機関であり、知事の指揮監督は受けません。これは処分に対する妥当性を判断するためであり、中立・公正な立場から裁決を行うことが保障されています。
第28回 問題15
介護保険法で定める国民健康保険団体連合会が行う業務として正しいものはどれか。3つ選べ。
１ 介護給付費等審査委員会の設置
２ 市町村から委託を受けて行う第三者行為求償事務
３ 介護給付費交付金の交付
４ 指定居宅サービス事業者に対する必要な指導及び助言
５ 福祉用具貸与の種目の指定
１ 介護給付費等審査委員会の設置
これは正解。国保連には介護サービス事業者から請求された介護報酬が適切なものか審査するため、介護給付費等審査委員会を設置しています。委員の内訳は、介護サービス事業者の代表、市町村の代表、公益代表の三者で構成されています。試験でも頻出ですので、名称と役割、委員の構成などセットで覚えましょう。
２ 市町村から委託を受けて行う第三者行為求償事務
これは正解。交通事故などにより介護が必要になった場合、市町村は加害者に対して損害賠償の請求ができます。その際、国保連が市町村から委託を受けて行う実務を第三者行為求償事務といいます。この事務手続きは専門性が高く複雑なため、市町村は国保連にその実務を委託することができるとされています。
３ 介護給付費交付金の交付
これは誤り。介護給付費交付金とは、医療保険者が第2号被保険者から徴収した保険料を、いったん社会保険診療報酬支払基金に対して介護給付費納付金として納めます。その後、支払基金が市町村に対して「介護給付費交付金」として交付されます。実際のお金を管理するのは支払基金の役割であり、国保連の業務ではありません。
４ 指定居宅サービス事業者に対する必要な指導及び助言
これは正解。国保連は被保険者等から寄せられた苦情に対し、その処理の一環として必要があると認めた場合に介護サービス事業者に対して指導及び助言を行うことができます。これは市町村や都道府県が行う強制的な実地指導や監査と違い、あくまで介護サービスの質の向上を目的とした指導であり、強制力のある権限はありません。
５ 福祉用具貸与の種目の指定
これは誤り。福祉用具貸与の種目の指定を行うのは厚生労働大臣であり、国が一律に定めるものです。あくまで国保連が行う業務は、介護請求の審査と支払などの事務処理であり、介護保険制度の枠組みや基準を決定する権限はありません。
次の記事
次は、要介護認定です。毎年３点分くらい出題される超重要項目です。
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